共识易览：老年患者术后谵妄的评估和干预
为提高对老年患者术后谵妄的诊断、评估、预防和治疗的水平，中华医学会老年医学分会组织国内专家就老年患者术后谵妄的临床特点、风险评估及处理原则制定了《老年患者术后谵妄防治中国专家共识》。
以下主要为该专家共识中老年患者术后谵妄评估和干预部分内容。
评估
老年患者术前应接受相关谵妄危险因素的评估，根据术前存在的危险因素决定术后谵妄的风险高低，术前评估还可帮助临床医护人员及时采取正确的谵妄预防方案。术前评估内容包括：认知功能评估、抑郁评估、功能体力状态、视力、听力、营养状态、慢性疼痛、睡眠剥夺、用药情况共9项。具体评估项目和相应的干预方案，见表1。
谵妄诊断的金标准是有经验的专科医生，通过床旁详细的神经精神评估，依照美国精神障碍诊断统计手册第五版(DSM-V)5条标准进行诊断。由于谵妄金标准的诊断复杂，需要专科医生床旁深入的神经精神评估。因此，为了快速识别谵妄，在临床工作中，常使用一些简单可行的量表进行谵妄的筛查。
全球使用最广泛公认的谵妄筛查工具为意识模糊评估量表(CAM)
CAM根据美国精神障碍诊断与统计手册第三版(DSM-Ⅲ-R)谵妄的诊断标准建立，适用于非精神心理专业的医生护士筛查谵妄，CAM针对谵妄的4个特征分别对应4个问题条目：(1)急性起病或精神状态的波动性改变；(2)注意力集中困难；(3)思维混乱；(4)意识状态的改变。诊断要求必须满足(1)和(2)这2条，并且至少满足(3)或者(4)其中的1条或2条。该量表具有较高的敏感性(94%～100%)和特异性(90%～95%)。
在CAM量表的基础上，还衍生出重症监护病房(ICU)意识模糊评估量表(CAM-ICU)，适合患者气管内插管等无法言语配合时使用。CAM和CAM-ICU详细量表见附件1、附件2。注意：对处于深度镇静或不能唤醒状态的患者不能进行谵妄评估。
其他常用的谵妄筛查工具
1．3 min谵妄诊断量表(3D-CAM)；
2．记忆谵妄评估量表(MDAS)；
3．护理谵妄筛查量表(Nu-DESC)；
4．重症监护谵妄筛查表(ICDSC)。
干预
一旦发现患者有谵妄风险或出现术后谵妄，应迅速寻找并处理导致谵妄的潜在诱因。及时发现并纠正诱因，对快速缓解谵妄和争取最佳远期预后非常重要。优化疼痛管理，选用非阿片类镇痛药物控制疼痛以预防术后谵妄。药物是导致谵妄最常见的原因之一，因此围术期应避免使用下列药物：(1)避免开具新处方胆碱酯酶抑制剂以预防术后谵妄；(2)避免将苯二氮类药物作为治疗谵妄患者激越行为的一线药物；(3)避免使用导致谵妄的高危药物，使用替代药物或请专科会诊，见表2。其他诱因的去除见表3。
谵妄的预防要求纠正诱因、针对危险因素、并强调多学科团队干预的非药物性预防方案。医务人员首先全面评估患者，针对患者存在的具体的危险因素，个体化的提供相应的多学科团队干预方案。研究结果表明，预防对谵妄有确切疗效。针对术后谵妄常见的10条危险因素，建议采取相应综合性预防措施，见表3。
多种抗精神病药物、镇静药物均有诱发谵妄的可能，并且增加患者死亡和痴呆患者卒中的风险，因此建议谨慎使用。除非是苯二氮类药物戒断症状引起的谵妄，否则不建议将苯二氮类药物治疗谵妄患者激越行为。如果既往患者未服用胆碱酯酶抑制剂，不建议采用该药物治疗术后谵妄。对抑制型谵妄患者，应避免使用抗精神病药物或苯二氮类药物治疗谵妄。如患者出现激越行为，威胁到自身或他人安全，并且非药物治疗无效时，可使用抗精神病药物改善患者的精神行为异常。
常用的控制谵妄患者激越行为的治疗药物如下：
(1)氟哌啶醇小剂量口服或肌内注射0.5～2.0 mg/2～12 h，静脉使用会引起Q-T间期延长，因此应慎用；
(2)奥氮平：锥体外系不良反应小于氟哌啶醇，口服或舌下含服，起始剂量1.25～2.50 mg/d口服。建议小剂量短期使用。
药物治疗原则：
(1)单药治疗比联合药物治疗好；
(2)小剂量开始；
(3)选择抗胆碱能活性低的药物；
(4)及时停药；
(5)持续应用非药物干预措施，主要纠正引起谵妄的潜在原因。
老年患者术后谵妄的防治流程，见图1。
图1 术后谵妄的防治流程图
以上内容摘自：中华医学会老年医学分会.老年患者术后谵妄防治中国专家共识.中华老年医学杂志,2016,35(12):1257-1262.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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